Vortrag von Prof. Schockenhoff: Veränderungen im Gesundheitswesen

Auf der heutigen Herbstkonferenz des Dekanats Rastatt, die den Titel „Ohne die Kranken ist die Kirche nicht heil. Krankenpastoral“ trug, hat Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff, Freiburg, einen interessanten Vortrag zu den Veränderungen im Gesundheitswesen gehalten.

Ich möchte meinen Mitschrieb hier zur Verfügung stellen. Natürlich gilt das gesprochene Wort!

In drei Feldern stellte Prof. Schockenhoff, der dem Nationalen Ethikrat angehörte und von 2008-2012 stellvertretender Vorsitzender des Deutschen Ethikrates war, einen Wandel fest, wobei die ersten beiden von den Ursachen her eng zusammengehören.

1) Der Wandel des ärztlichen Auftrags und Selbstverständnisses

Früher hatte der Patient ein starkes Vertrauen in den Arzt und seine Tätigkeit: „Herr Doktor, Sie wissen schon am besten, was gut für mich ist“. Diesem Vertrauen entsprach auf ärztlicher Seite ein hohes Fürsorge-Ethos: Das Wohl des Patienten war oberste Richtschnur, im Zweifel sollte für das Leben entschieden werden. Dieses Ethos kann „paternalistisch“ genannt werden, sollte den Patienten in Schutz nehmen, allerdings ohne ihn zu entwürdigen.

Heute steht die Patientenautonomie im Vordergrund, angestrebt wird ein symetrisches, partnerschaftliches Verhältnis zwischen Arzt und Patient.

Gründe dafür sind die Demokratisierung aller Lebensbereiche und die Entwicklungen im Medizinrecht. Dort wird jeder Eingriff als Körperverletzung verstanden, der nur dann straffrei bleibt, wenn der Patient, der umfassend aufgeklärt wurde, bewusst zustimmt („informed consent“). Die Folge: der Arzt bemüht sich um eine umfassende Aufklärung (Art der Erkrankung, Therapievorschlag, mögliche Nebenwirkungen), die aber manchmal wenig rücksichtsvoll vorgetragen wird und den Patienten überfordert, weil der die Alternativen und die Risiken gar nicht realistisch einschätzen kann; oder der Arzt versucht über eine Formularaufklärung das persönliche Gespräch mit dem Patienten zu entlasten.

Die Verrechtlichung der Medizin, die eigentlich dem Schutz beider Partner dienen soll, kann im Einzelfall dazu führen, dass bei Entscheidungen eben nicht das Wohl des Patienten leitend ist, sondern der Wunsch nach rechtlicher Absicherung.

Insgesamt hat dieser Wandel zur Folge, dass der Patient sich sehr viel mehr als früher um seine Krankheit kümmern muss, und je nachdem über’s Internet tendenziell eher überinformiert und damit beunruhigt ist.

2) Die Patientenverfügung

Mit dem Ideal der Patientenautonomie kam auch die Patientenverfügung ins Spiel, die jetzt bei uns ein rechtliches Gewicht hat.

Dafür spricht: eine Patientenverfügung kann vor Übertherapie schützen, die nicht mehr dem Wohl des Patienten dient und auch nicht mehr seinem (mutmaßlichen) Willen entspricht.

Zu bedenken ist aber:

a) die genauen Umstände, unter denen die Patientenverfügung zum Tragen kommt, sind zum Zeitpunkt der Abfassung nicht voraussehbar. Die Willensbekundung kann also nur grob erfolgen. Daher muss der Arzt im konkreten Fall immer prüfen, ob Situation und Verfügung übereinstimmen.

b) der aktuelle Wille in der Erkrankungssituation ist ebenfalls unabsehbar. Gesunde Menschen können sich oft nicht vorstellen, mit welchen Einschränkungen sie noch weiterzuleben bereit sind. Beispiel: Demenzkranke, die sich nicht mehr verbal äußern können, signalisieren unter Umständen in einer gewissen Phase ihrer Krankheit durchaus Wohlbefinden, was sie sich vorher nie hätten vorstellen können.

Es gibt daher die Möglichkeit, eine Person des Vertrauens zu benennen, die den mutmaßlichen Willen in der Situation beurteilen soll. Wenn diese und der Arzt nicht übereinstimmen, kann jeder der beiden das Vormundschaftsgericht anrufen.

Es gibt auch eine christliche Patientenverfügung, wobei es nicht so einfach war, die z.T. unterschiedlichen Positionen der beiden großen christlichen Kirchen in Deutschland auf einen Nenner zu bringen.

3) Der Streit um Zuteilung knapper Ressourcen (Allokation)

Die Ressourcen, die dem Gesundheitswesen zur Verfügung stehen, werden knapper. Das liegt zum einen am demographischen Wandel: über 60% der Krankheitskosten, die während der Lebenszeit eines Menschen zusammenkommen, fallen im letzten Lebensjahr an. Zum anderen liegt es an den enormen Kosten für den Fortschritt in Medizin und Pharmazie.

Beide Faktoren sind aber nur wenig beeinflussbar: Niemand will den Fortschritt im Lebensalter oder in den Therapien aufs Spiel setzen.

Lange lautete das offizielle Credo in Deutschland: Gesundheit ist das wichtigste Gut, dafür ist uns nichts zu teuer. Dies kann jedoch nicht mehr aufrechterhalten werden.

Die Verhandlungen darüber, wie die Verteilung der Ressourcen erfolgen soll, muss auf drei Ebenen geschehen:

A) Obere Ebene: Wieviele Ressourcen will unsere Gesellschaft insgesamt in die medizinische Versorgung stecken? (Zu Lasten anderer Aufgaben und Zukunftsfelder!)

B) Mittlere Ebene (Beteiligte am Gesundheitswesen, Krankenkassen u.a.): z.B. Welche Medikamente werden zugelassen? Welche werden finanziert?

C) Untere Ebene: Arzt – Patient

Rationierungsentscheidungen müssen auf den Ebenen A oder B getroffen werden, nicht auf Ebene C, weil das dem ärztlichen Auftrag eigentlichen widerspricht.

Zur Ebene B): Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) untersucht, welche Medikamente einen relevanten zusätzlichen Nutzen über die bereits vorhandenen Medikamente haben und entsprechend in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden können. Geringere Nebenwirkungen oder eine deutliche Verlängerung des Lebens bei tödlich verlaufender Krankheit sind Kriterien. Die Grenze liegt im Moment bei etwa 50.000 Euro: wenn die Behandlung mit einem bestimmten Medikament über ein Jahr hinweg 50.000 Euro kostet und damit das Leben eines Patienten um ein Jahr verlängert, ist das Kriterium erfüllt.

Die Reformen haben die Ärzte, v.a. neu auch die Krankenhausärzte, in die schwierige Lage gebracht, zugleich unbedingt dem Patientenwohl verpflichtet zu sein und Budget-Verantwortlicher in eigener Sache sein zu müssen. Die Abrechnung nach Fallpauschalen zwingt die Ärzte ständig in das Dilemma: Wieviel kann ich weglassen, ohne dem Patienten zu schaden? Die Fallpauschalen haben zur Folge, dass Patienten z.T. früher entlassen werden, als gut für sie ist, Diagnoseverfahren vermieden werden, weil sie unter Umständen nicht bezahlt werden, und die Ärzte durch die vielen Dokumentationspflichten sehr belastet werden. Hausärzte haben eine Quartalsdeckelung und müssen ebenfalls ständig abwägen, wieviele und welche Behandlungen sie ihren Patienten zukommen lassen können.

Wir haben also z.T. nicht nur eine Rationalisierung (denn es gibt auch Verschwendung, die abzustellen ist), sondern auch schon eine Rationierung – im Einzelfall bekommt nicht jeder alles, was eigentlich für ihn notwendig wäre.

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